大安区医保局副局长　王万春

减轻群众就医的药费负担，一直是党和国家高度重视的问题。推进药品、医用耗材集中带量采购（以下简称：集采）是深化医药服务供给侧结构性改革，解决人民群众“看病难、看病贵”，保障民生的重要举措。为引导药品和医用耗材价格回归合理水平，有效推动“医保、医药、医疗”协同发展，切实减轻群众用药负担，大安区18家医疗机构全面参与落实国家、省际联盟集中带量采购，涵盖常见病、重大疾病，累计落地药品16批次280余种药品，完成合同金额425.77万元；落地医用耗材5批次7类，完成合同金额1.50万元，平均降价幅度50%左右，极大降低了医疗机构药品采购成本，切实惠及了广大人民群众。目前，药品和高值医用耗材从“4+7”集采试点到全国扩围，药品平均降价超过50%，医用耗材平均降价超过80%，叠加地方联盟集采，累计降低“药耗”费用超过4000亿元，集采工作取得突破性成效，各项保障机制逐渐完善，但在改革推进过程中，集采工作仍然存在一些亟待解决的问题。

一、存在的主要问题

（一）集采量能总体偏小，影响临床需求覆盖面

开展集采工作以来，我区基层医疗机构普遍反映集采药品品规较少，难以满足临床多样化需求。国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中明确要求到2025年，国家和省级药品集中带量采购品种要达500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。最新颁布的《国家医保药品目录》药品总数达2967种，品种远远大于药品集中带量采购数量，目前集采品种仅占目录总数的10%，量能有限。从临床需求来看，例如60-80岁的患者用药大部分要覆盖到呼吸道、消化道、心血管、内分泌等常见病、慢性病用药，又要兼顾癌症、放化疗、透析等重大疾病用药，集采药品的品种和规格与临床多样化的用药需求还有较大差距。

（二）医疗机构积极性不高，影响集采药品使用率

我区开展集采工作以来，为进一步提高医疗机构参与的积极性，组织开展各类政策宣传10余次，线上线下业务培训20余次，但医疗机构普遍参与积极性不高。辖区内医保定点机构总共131家，仅有18家定点医疗机构参与集采；国家组织1-7批药品集采，四川中选品规共371个，我区医疗机构参与采购品规仅133个，仅占总量的35%。从国家和省、市（州）集采执行情况的通报来看，采购中选药品占比总体偏低，部分医疗机构还存在无正当理由不完成协议采购量，或完成协议量后大量采购高价非中选产品等问题。以我省1-5批集采的数据来分析，药品“阿托伐他汀”“氨氯地平”，采购总金额达20万元以上且非中选药品采购量占比超过50%的医疗机构数量达43家；药品“吸入用硫酸沙丁胺醇溶液”采购总金额达10万元以上且非中选药品采购量占比超过50%的医疗机构数量达18家。在国家前五批药品集中带量采购合同期内，大安辖区有6家医疗机构采购非集采品种占比超过50%，其中有4家医疗机构非中选品种采购金额超过5000元。通过系统数据显示，临床用量大、群众关注度高的药品采购非中选药品比例高且涉及金额较大。

（三）“产供”保障不到位，影响集采执行率

在常态化药品集中带量采购工作中，存在药品生产供应紧张，企业配送不积极等问题，导致集采药品难以落地基层。我区部分医疗机构反映在集采合同期，存在生产厂家药品供应不及时，甚至缺货等情况。例如：第三批国家集采药品塞来昔布、第四批注射用环磷腺苷葡胺及第五批吸入用布地奈德混悬液，在合同量内常出现缺药情况。在药品配送环节，社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层机构普遍反映药品配送企业不及时、不积极，经多次沟通、多方协调才完成药品配送，在地域偏远的基层机构尤为突出。

二、原因分析

从药品采购发展趋势来看，分散采购逐步向集中采购发展，这也是大宗物资采购的必然趋势。为有效控制采购成本，要实现集中采购、带量采购、招采合一，就要触动既有利益格局，又需要整合不同使用终端的具体要求，涉及的主体多，链条长，监管难，执行进度比较缓慢。因此，在推进集中带量采购工作中，既有体制机制方面的障碍，也有社会和管理层面的问题。

（一）宏观政策环境方面

以往，政府允许药品销售加成，药品除了满足临床治疗需要外，还要给医院、医生带来利润，实现“以药补医”的功能。实行药品销售零加成后，直接切断了流通使用环节的利益链。目前，我区在公立医疗机构取消药品加成后减少的收入，通过财政补助以及调整部分医疗服务价格，来予以补偿。虽然有相关补偿机制，但在执行中落地还不足，机制还不够健全，难以改变长期以来形成的“以药养医”模式，在基层推进药品集中带量采购工作仍然面临较大困难。另外，药品生产流通领域治理体系建设滞后，商业贿赂问题时有发生，部分违规药企改头换面后仍然存在于市场中，监督管理还存在薄弱环节。

（二）集采使用主体方面

医疗机构作为药品采购主体，参与积极性并不高。我区部分医疗机构在国家组织的前五批药品集中带量采购合同期内，不同程度存在“不报量、不采购中选药品而只采购非中选产品”的情况。实行集采后，新的采购制度直接破除了带金销售的积弊，压缩了药品流通过程中的灰色空间，在医药领域长期以来存在价格虚高、流通不规范等问题得到了有效解决，有效降低了药品价格，也直接导致医疗机构利益收入空间进一步压缩，这对整个医疗市场的效应以及医院的影响不言而喻。同时，有的医疗机构对集采工作重视不够，在前期预判时，没有做到科学报量，实际需求量与约定采购量差距较大，造成统计指标过低或过高；有的医疗机构采购人员责任心不强，对带量采购业务操作规程不熟悉，导致合同期内无法完成约定采购量。另外，集采药品的品种和规格覆盖面有限，还不能完全满足临床多样化的用药需求，也将影响临床用药。

（三）药品产供保障方面

生产企业对市场需求预估不准，导致生产供应保障不到位。由于药品的采购周期为一年到三年不等，生产企业对药品市场需求变化情况不能准确预测，且部分生产企业生产能力有限，当医院实际供应量超过谈判供应量时，就会出现药品供应紧张。原料药垄断或药品生产原料价格大幅上涨，将会影响药品按需足量生产，也可能造成短缺现象。企业配送成本高，导致配送不及时不积极。企业对偏远地区配送成本较高，尤其是价格极低的中选药品，配送成本远高于经济效益，造成配送企业不愿配送量小、偏远地区的基层医疗机构。

三、工作建议

国家组织药品集中采购和使用管理工作是党中央、国务院的重大决策部署，是深化医改的重要举措，也是降低药价虚高、提升群众获得感的民生工程。为积极响应国家号召，建议完善配套支持政策、深化供给侧改革、加强监督考核，切实打通集中带量采购政策执行的“最后一公里”。

（一）完善配套政策，解决“以药补医”问题。建立统一的企业资质及药品信息认证数据库，为全国各省药品集采招标采购服务，提高工作效率，同时减少药品生产企业的意外丢标风险和投标成本。完善集采药品最高有效申报价格调整机制，允许其能在最高有效申报价的基础上，结合各自实际进行价格调整，避免最终中选价格远高于集采前的价格，确保中选价格合理。完善集采补偿机制，将公立医疗机构在集中带量采购、医保支付方式改革中形成的结余资金，统筹用于医院发展及医务人员薪酬支出。健全医疗服务价格动态调整机制，在大幅降低药品耗材价格的同时，适当调整手术、中医等体现技术劳务价值和能力的医院服务项目价格，支持公立医院高质量发展。

（二）深化供给改革，解决“产供短缺”问题。加大对中选企业的管理，完善信用评价机制，将信用评价结果作为药品、耗材参与集采医疗机构选择产品的重要标准。引导中选企业应做好市场风险预判和防范，确保及时、足额按照采购合同要求组织药品生产，并做好相关配送，确保在采购周期内满足医疗机构对中选药品的临床用药需求。中选企业除不可抗力因素外，采购协议期内严重不能按时按量供货的，应承担相应责任和由此产生的所有经济损失，并建议列入“黑名单”。加大对基层中选药品配送环节的调研，不断完善配送运行机制。放开平台准入，增加平台配送公司列表名单。推行配送三方勾选机制，由采购方在平台列表名单上自行勾选确定配送企业，同步推送信息到中选企业和配送公司完成三方确认。同时向基层和偏远地区医疗机构配送的企业落实倾斜奖励政策，对贡献大的药品配送企业给予一定的支持和鼓励，避免出现配送费用低于成本的情况。

（三）完善监测机制，解决“监管缺位”问题。建立集采药品招标信息、药品中标信息、医疗机构药品采购情况、生产企业供货信息、企业黑名单信息与药品集中招标采购相关工作于一体的信息平台，通过现代化的信息手段，对挂网药品和医用耗材价格进行动态监测，对价格或涨幅异常的药品和医用耗材进行标识，提示公立医疗机构采购质优价廉的产品，从而实现对药品集中招标采购工作全程、实时、动态监督管理，确保药品集中采购工作的公开、透明。健全中选药品日常监测制度，定期对各医疗机构集采药品采购情况进行预警提示，督促医疗机构及时采购，确保各批次集采药品都按时有序进行，避免造成用药风险。定期对集采药品采购、配送、结算情况进行监测通报，加强“订单+配送+回款”全过程监控，对多次预警提示未改正的医疗机构同步进行曝光，视情况进行约谈，督促整改到位，形成的良性循环，确保药品集中招标采购工作的顺利推进。