为探索推进我区公立医院改革的基本思路和有关措施，我就公立医院改革问题进行了专题调研。本次调研采取查看统计报表、询问访谈、以及查阅文献等方式进行。在此基础上，对调研收集的资料和情况进行了分析研究，并形成调研报告。

一、基本情况

我区现有区级医疗机构3个（区妇幼保健院、区疾控中心、区人民医院），城市社区卫生服务中心4个，乡镇卫生院12个，村卫生站197个，床位1810张，卫生技术人员1726人，卫生防疫人员25人。其中执业（助理）医师 331人，注册护师、护士361人。婴儿死亡率为5.5‰，产妇住院分娩比例为100.0%，五岁以下儿童死亡率为10.6‰；新型农村合作医疗参保人数达到27.57万人。

大安区人民医院自行启动了县级医院综合改革试点工作。但到目前为止，我市尚不属于国家和省确立的公立医院改革试点地区，我区推动公立医院改革正当其时。

如图1所示，随机抽选本区8家乡镇卫生院2014年1-10月与2013年1-10月的总收入进行比较，上升17.37%。基本符合乡镇卫生院以确保公益性为主，提供常见病和多发病的诊疗、慢性病治疗等服务的职能。同时收入有所增长，医务人员工作积极性也基本得到保障。

如图2所示，大安区人民医院经过一系列改革2014年1-10月较2013年1-10月总收入增长较多。但2014年1-10月药占比(药品总收入占医疗总收入比例)达36.76%，尽管如此较去年同期已经下降7.37%。如何在快速发展中，保证“含金量”，夯实基础是大安区人民医院下一步改革和发展亟需解决的问题。

如图3所示，大安区妇幼保健院2014年1-10月较2013年1-10月总收入增长约18%。2014年1-10月药占比(药品总收入占医疗总收入比例)为21.39%，同比减少4.28%。大安区保健院的发展呈现良性循环态势，但是如何解决坚持公益目标与自身经济运行压力的矛盾，如何突破业务量不断增长与业务用房有限的供需矛盾瓶颈，如何整合卫生计生资源，这是保健院需要解决的关键问题。

二、当前我区公立医院改革面临的主要问题

（一）医疗资源不足，配置不合理

2013年，我区每千人口拥有床位3.94张（全市平均为4.63张），平均每千人口拥有卫技人员3.76人（全市平均为6.15人），均低于全市平均水平。在总量不足的同时，医疗资源配置也不够不合理，具有较好设备、较新技术、较好卫生人才的区级医疗机构都集中于城区。走访市级、区级医疗机构管理人员和临床工作人员均表示门诊、住院病例中约60%是常见病和多发病，基层医疗机构有能力进行诊治。只有不到40%的疑难重症需要到市级、区级医院诊治。由于患者流向不合理，使基层医疗机构的资源利用率下降，技术水平得不到提高。同时也使市级、区级医院的资源得不到合理利用，“大医院看小病、看常见病”，导致“医院人满为患”，加剧了群众“看病难、看病贵”。

（二）公立医院补偿机制不健全

 我区现行公立医院的补偿主要由政府财政补助、医疗收费收入二个部分构成。“药品加成”已作为公立改革项目在乡镇卫生院被取消。近年来，我区经济虽然取得了较快的发展，但由于历史欠帐太多，财政底子较弱，财政性卫生事业费投入没有随着经济的发展而同步增长，政府对医疗保障水平投入与卫生服务能力建设投入尚未完全均衡，保障水平提高后对医疗服务的需求与卫生服务能力的矛盾日益突出。在政府投入不足的情况下，公立医院只能通过创收来承担职工薪酬、离退休人员费用、公共卫生服务的业务支出和医患纠纷欠费等。

（三）公立医院医疗服务价格体系不合理

医疗劳务价格与医疗服务成本不相称。目前医疗服务当中，技术服务费用价格偏低，医疗技术服务高风险、高强度的劳动价值没有得到合理体现。比如二级甲等医院进行一台剖宫产手术，至少需要2名临床医生、1名麻醉师、2名手术护士配合才能开展，手术时间至少要2个小时，然而手术费只有518元，除去物耗成本，人均劳务费能有多少？现行的按项目收费制度，提供的医疗服务项目越多医院的收入越多，也容易产生过度服务、诱导服务。

（四）公立医院管理体制不科学

一是在用人机制上未能体现“择优”。虽然个别医院实行了聘用制，但绝大多数医院人事管理实际仍在执行终身制，领导干部、中层干部除非自行离职或调动否则只能上不能下。二是在分配制度上未能实现“奖优”。长期以来，由于乡镇卫生院医务人员待遇没有得到很好的保障，难以留住人才，形成恶性循环，导致其服务能力不能满足人民群众卫生服务的需求，并且在乡镇卫生院实行了“药品零差价”政策，乡镇卫生院的运行更加举步维艰。为了保证乡镇卫生院医务人员的收入，国家决定由各级财政承担其绩效工资。但是由于绩效工资“全包”，医务人员没有工作积极性，“干多干少一个样”，医务人员不愿承担医疗风险，也就不会去钻研业务，专业技术水平也难以提高，进而推诿病人。好在我区已经意识到此问题，允许乡镇卫生院严格考核后利用小部分收支结余给职工发放绩效工资。此政策将利于乡镇卫生院处理好公平与效率的关系，由此促进乡镇卫生院的良性发展。

三、推进我区公立医院改革的建议

（一）进一步完善我区公立医院服务体系

一是强规划。按照我区卫生规划和医疗机构设置规划要求，针对居民医疗服务需求与经济发展水平，统筹医疗资源配置，研究制定公立医院设置和发展规划，明确公立医院的类别、数量、规模、布局、大型医疗设备配置标准和功能、任务。对部分公立医院，可有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制等，推动公立医院结构布局的优化调整。二是借外力。以《自贡市卫生局关于医疗联合体建设的指导意见》《自贡市医师多点执业实施方案》的实施为契机，在行政隶属关系不变、资产权属关系不变、单位法人及人员性质不变、资金拨款来源渠道不变的前提下，与市上三级甲等医院开展以人员、技术、专科、信息等多方面的广泛合作。通过医疗联合体内人才、技术、管理、信息等资源的上下流动，提升运行效果，促进资源下沉，提高我区基层医疗机构服务能力。同时落实分级医疗、双向转诊，在明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高乡镇卫生院、社区卫生服务机构的服务能力和水平的同时，发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用，引导一般诊疗下沉到基层。三是提能力。继续提升区级、乡镇卫生院服务能力。并将区级医院学科建设、科室设置和人才管理等指标纳入绩效考核，引导其重视服务能力提升、建立稳定的优秀医务人员队伍，以此提高区级医院服务能力。实行区级医院与乡镇卫生院之间的纵向合作机制，帮助提升基层服务能力。

（二）改革我区公立医院补偿机制

一是分类别。可根据政府投入将我区现有公立医院划分为二类。一类为乡镇卫生院、社区卫生服务机构，这类公立医院应是政府投入的重点，确保公益性，提供常见病和多发病的诊疗、伤残康复、慢性病治疗等服务，确保群众看病就医“零障碍”。一类为区级公立医院，政府应根据实际发展情况选择性进行投入，主要从事急危重症和疑难病症的诊疗。如以后我区创建有三级综合或专科医院，此类高端医疗机构政府则不需要投入或选择性投入，促成多元办医格局的建立。另一种思路是我区着力打造一家区级医疗机构，使其规模、医疗技术、服务能力、辐射范围接近三级医疗机构，以其作为改革的试验田并带动我区其他医疗机构的发展。二是理价格。不断完善在乡镇卫生院已实施的“药品零加价”政策，引导医院合理用药。适当提高技术含量高、劳务投入大等项目的技术劳务服务价格，不断降低高档药品、高值医用耗材及部分大型诊疗设备偏高的价格，甚至实施“医用耗材零加价”，以此引导医院管理导向。同时采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过增加政府投入和医疗保障基金购买服务支付等途径予以补偿。三是促改革。积极推进大安区人民医院作为“县级医院综合改革试点”的工作。如服务收费和政府补助所占比例根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定，待医院发展进入稳定轨道后可在试行“药品零加价”政策的基础上再试行“医用耗材零加价”，促使管理进一步转型，深挖潜力。四是保平衡。统筹平衡医保、新合基金安全与医药费用控制以及医疗服务能力建设之间的关系。医保过度控费，可能不利于激励医院学科发展、新技术和新手段运用，也可能影响医生“因病施治”，还可能导致医院服务行为扭曲如“先出院后入院”、“不收治入院”等。

（三）改革我区公立医院管理体制

一是健全外部管理。公益性是公立医院的核心。应建立以公益性为核心的绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作，促使更多乡镇卫生院、社区卫生服务机构创建为等级医院。建立健全社会多方参与的监管制度。全面推行医院信息公开制度，实行医务公开、院务公开，接受社会监督。二是加强医疗管理。强化医疗质量安全，完善医疗服务规章制度和岗位责任制，用制度管人、管事。健全医疗质量管理组织，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物、设备等行为。加强重点学科和人才队伍建设，提高医疗服务能力和水平。健全国家基本药物采购供应管理制度，鼓励优先配备和使用基本药物。改善住院服务，努力缩短术前平均住院日和平均住院日。三是健全调解机制。健全医患纠纷人民调解机制，积极发展医疗责任保险制度的同时构建新型保险理赔制度解决好医疗纠纷理赔。健全快速便捷的医患纠纷调处机制，及时有效处理患者投诉和医患纠纷，严厉打击“医闹”行为，保证患者和医务人员的合法权益。四是升级信息管理。公立医院改革离不开信息化建设。公立医院的医疗资源、服务数量、疾病分布、药品处方行为、检查化验开单行为、服务结果、财务收支、职工收入分配、医保结付等都是重要而基础的信息。信息的完整、准确，事关决策判断，也是绩效考评的重要依据。因此亟需以电子病历为抓手推进公立医院信息化建设，完善区域卫生信息平台，实现医院与卫生行政部门、医保经办机构、其他医疗卫生机构之间的信息互通。五是深化人事管理。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为核心的人事管理制度，保证医学人才流向各级公立医院。1-2年需以提高行业岗位津贴补贴标准，使其与行业地位和医务人员实际贡献相适应，并以稳定持续、有效激励为标准，科学确定固定收入和绩效收入之间的比例关系，把医务人员待遇水平提高到适宜水平。3-5年需要建立科学的医务人员薪酬制度和增长机制。使医务人员待遇至少不低于知识密集型行业工资标准，逐步建立具有提高行业吸引力的医务人员薪酬制度和稳定增长机制。

综上所述，大安区公立医院改革的目标应当是为公立医院保持公益性质和运行效率以及持续健康发展提供制度保障和机制安排。我们的改革已在这些方面做了有益的探索和尝试，但仍需进一步观察、反馈和变革。

（作者：区妇幼保健院院长助理）